□ 基本信息(必填項)

股權所在公司

名        稱

統一社會

信用代碼

出質人姓名

或  名  稱

證照名稱

及 號 碼

質權人姓名

或  名  稱

證照名稱

及 號 碼

出質股權

數    額

幣種：         

數額：                    萬元 / 萬股

質權登記編號

（設立登記不填寫）

□ 設立登記（僅限股權出質設立登記填寫）

被 擔 保

債權數額

幣種：               數額：                         萬元

股權類型

□ 有限責任公司股權                   □ 股份有限公司股權

出質人類型

□ 公司       □ 非公司企業法人       □ 合伙企業       □ 個人獨資企業

□ 農民專業合作社                     □ 自然人         □ 其他

質權人類型

□ 銀行       □ 非銀行金融機構       □ 非金融業企業

□ 自然人     □ 其他

□ 變更登記（僅限變更登記填寫）

變更事項

原登記內容

變更后登記內容

注：變更事項包括出質股權數額、出質人姓名(名稱)、質權人姓名(名稱)、出質股權所在公司名稱。

□ 注銷登記（僅限注銷登記填寫）

注銷原因

 □ 主債權消滅。

 □ 質權實現。

 □ 質權人放棄質權。

 □ 法律規定的其它情形導致質權消滅：                                    。

□ 撤銷登記（僅限撤銷登記填寫）

質權合同被依法確認無效或者被撤銷的法律文件：                                            ____。

□指定代表/委托代理人（必填項）

委托權限

1、同意□不同意□核對登記材料中的復印件并簽署核對意見；

2、同意□不同意□修改企業自備文件的錯誤及修改有關表格的填寫錯誤；

3、同意□不同意□領取營業執照和有關文書。

固定電話

移動電話

（指定代表或者委托代理人身份證件復、影印件粘貼處）

指定代表/委托代理人簽字：

                                                                     年     月     日

□ 申請人聲明（必填項）

質權人已對上述股權作必要審查，并自愿接受其作為出質標的。申請人已閱知下列內容：

    1、申請人應當對申請材料的真實性、質權合同的合法性、有效性負責。

    2、出質股權所在公司為有限責任公司或者股權未在證券登記結算機構登記的股份有限公司。

    3、出質股權應當是依法可以轉讓的股權，且權能完整，未被人民法院依法凍結。

    4、出質股權所在公司為有限責任公司的，公司應當將股東的姓名或者名稱及其出資額向公司登記機關登記；登記事項發生變更的，應當辦理變更登記。未經登記或者變更登記的，不得對抗第三人。

    5、股份公司不得接受本公司的股票作為質押權的標的。

    6、公司為他人提供擔保，依照公司章程的規定，由董事會或者股東會、股東大會決議；公司章程對擔保的總額及單項擔保的數額有限額規定的，不得超過規定的限額。公司為公司股東或者實際控制人提供擔保的，必須經股東會或者股東大會決議。

因提交材料實質內容違反法律、行政法規和公司章程的規定，產生的經濟糾紛和法律責任由申請人負責。

     出質人簽字或蓋章：                         質權人簽字或蓋章：

                            年    月    日                              年    月    日