中華人民共和國衛生監督文書
衛生許可證申請書
【 公 共 場 所 】
編號 魯 衛 公 證 字（ ）第370112- 號
申請單位 (公章)
申請日期 年 月 日
填 寫 說 明
1、 本申請書由申請者填寫后交歷城區政務服務中心總受理窗口。
2、 填寫時文字要求簡練、清楚，不得有涂改現象，空格處以“無” 字或“-----”填寫。
3、 “申請許可項目”填寫申請生產經營范圍和種類。
4、 申請書及材料均一式二份，用A4紙打印(或復印)，外文資料應有中文譯文。
5、 除申請表及檢驗報告原件外，其它資料均應逐頁加蓋申請單位印章。
本申請書中所申報的內容和所附資料應真實、合法，符合國家有關規范、標準和規定。如有不實之處，由申請人負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。
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申 請 單 位 |
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經 濟 性 質 |
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單 位 負責人 |
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手機 |
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法 定 代表人 |
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手機 |
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單 位 地 址 |
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固 話 |
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固定資產（萬元） |
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使 用 面積(㎡) |
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職 工 人 數 |
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應體檢 人 數 |
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樓層數 |
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房間數 |
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床位數 |
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理發 椅數 |
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原衛生 許可證號
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申請許可項目：¨賓館 ¨旅店 ¨招待所 公共場所； ¨公共浴室 公共場所； ¨理發店 ¨美容店（醫療美容除外） 公共場所； ¨游泳場（館） 公共場所； ¨商場（店） ¨書店 ¨影劇院 ¨錄像廳（室） ¨舞廳 ¨音樂廳 ¨游藝廳（室） ¨展覽館 ¨博物館 ¨美術館 ¨圖書館 公共場所； ¨候診室¨候車（機、船）室 公共場所
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所需申報材料： 公 共 場 所 實行告知承諾的公共場所經營者提出申請時應提供以下資料： 1、公共場所衛生許可申請表； 2、法人主體資格證明材料（工商營業執照或民辦非企業單位登記證書、事業單位法人證書）； 3、法定代表人或者負責人身份證復印件、授權委托書及受委托人身份證（委托辦理）； 4、公共場所衛生行政許可告知承諾書； 5、公共場所衛生行政許可告知書； 6、圖紙：場所布局平面圖（需標注標明面積、各功能間名稱、清洗、消毒等有關設備位置和衛生防護設施位置； 7、公共場所一年內的主要衛生指標符合衛生標準的檢測報告（由具有資質認定的檢驗機構提供）； 8、公共場所衛生管理制度；9、從業人員名單及健康證； 10、原衛生許可證正、副本（換證單位）。 * 需提供所提供資料的原件及復印件,原件審核合格后退回,復印件提交存檔 注：請在所提供資料前的□內打“√” |
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衛生設施：
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受理申請書日期： 年 月 日
受理人簽名： |
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行政審批局意見 |
簽名：
年 月
日
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現場監督 意 見 |
經辦監督員簽名：
年
月
日
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審批許可項目：
（公章）
年 月 日 |
發證日期 ： 年 月 日 編
號：魯衛公證字（ ）第370112-- 號 有 效 期： 年 月 日至 年 月 日 |
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